ჯანდაცვის სერვისებზე გათანაბრებული ტარიფები და რეფორმის გამოწვევები

„ჯანდაცვის სერვისებზე გათანაბრებული ტარიფები და რეფორმის გამოწვევები“ - ასე ჰქვია ბლოგს, რომელიც მედიცინის დოქტორმა, პროფესორმა და ჯანდაცვის პოლიტიკის ინსტიტუტის დირექტორმა თენგიზ ვერულავამ bm.ge-ისთვის დაწერა.

საქართველოს მთავრობის 2019 წლის 5 ნოემბრის №520 დადგენილების მიხედვით, 21 ნოემბრიდან საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში მონაწილე კლინიკებისთვის კარდიოქირურგიის, კარდიოლოგიის და რეანიმაციის სერვისებზე გათანაბრებული ტარიფები ამოქმედდა.

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ბიუჯეტის ყოველწლიური დეფიციტი საფრთხეს უქმნის პროგრამის მდგრადობას. ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდის მიუხედავად მოსახლეობის ჯიბიდან გადახდები ისევ მაღალია, რომლის ერთ-ერთი მიზეზია კლინიკების სხვადასხვა ტარიფებზე თანაგადახდის სხვადასხვა მოცულობის დაწესება. ზოგ შემთხვევაში კლინიკის მიერ დაწესებული თანაგადახდის მოცულობა იყო ძალიან სოლიდური და სერიოზულ ტვირთად აწვებოდა პაციენტს. აღნიშნული ქმნიდა სისტემის გამჭვირვალობის პრობლემას. სახელმწიფოს უჭირდა პაციენტისათვის აეხსნა თანაგადახდის ზრდის მიზეზები.

სრულიად მიუღებელია ჯანდაცვის სექტორის მიმართ ჩამოყალიბებული მიდგომა, რომ სამედიცინო ბაზარი ჩვეულებრივი ბაზარია და ბაზარი დაარეგულირებს ყველაფერს. სამედიცინო ბაზრის სპეციფიკა განაპირობებს სამედიცინო ბაზარზე ეკონომიკური ურთიერთობების განსაკუთრებულ ფორმებს, რაც მოითხოვს სახელმწიფოს მხრიდან სათანადო რეგულირების მექანიზმების შემუშავებას. სამედიცინო ბაზარზე კლინიკების სიჭარბე ხელისუფლების დამსახურებაა, რადგან სახელმწიფო არასწორად გასცემს ლიცენზიებს. სწორედ ასეთი „ახალგამომცხვარი“ წვრილი კლინიკების ზრდა და მათი ჩართვა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში განაპირობებს ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდას და პროგრამით გათვალისწინებული ბიუჯეტის ყოველწლიურ ათეულმილიონიან დეფიციტს.

აღნიშნული მიზეზები ედო საფუძვლად რეფორმას, რომელსაც უნდა უზრუნველყო საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მდგრადობა და ხარჯების ოპტიმიზაცია, უნდა შეემცირებინა ჯანდაცვაზე მოსახლეობის ჯიბიდან გადახდილი ხარჯების ტვირთი.

მიუხედავად იმისა, რომ ჯანდაცვის სერვისებზე ტარიფების გათანაბრება განიხილებოდა სელექტიურ კონტრაქტირებასთან კონტექსტში, სახელმწიფომ რეფორმა ტარიფების გათანაბრებით დაიწყო. სახელმწიფოს სელექტიური კონტრაქტირებით რომ დაეწყო რეფორმები, შესაძლოა, სამედიცინო სექტორში დღეს შექმნილი ნეგატიური დამოკიდებულება თავიდან აეცილებინა, რადგან სელექტიური კონტრაქტირების შედეგად ხარჯების შეკავებით მიღებული ეკონომიით და სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების (მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით - DRG) საფუძველზე რეალური დანახარჯების დათვლით შესაძლებელი იქნებოდა ადექვატური ტარიფები შეეთავაზებინა მის მიერ შერჩეული სამედიცინო ორგანიზაციებისათვის.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ბიუჯეტის ყოველწლიური დეფიციტი საფრთხეს უქმნის პროგრამის ფისკალურ მდგრადობას

2013 წლიდან საქართველოში მოქმედებს საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა. პროგრამის მიზანია, ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდა , . მიზნის მისაღწევად სახელმწიფო წლიდან წლამდე ზრდის ჯანდაცვაზე სახელმწიფო ხარჯებს. 2012 წლიდან 2019 წლის ჩათვლით პერიოდში ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯები 332.8 მლნ ლარიდან 1044.6 მილიონ ლარამდე, ანუ თითქმის 3-ჯერ გაიზარდა . შედეგად გაიზარდა ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებში სახელმწიფო ხარჯების წილი, ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯები მშპ-თან მიმართებით და ჯანდაცვაზე სახელმწიფო ხარჯების წილი მთლიან სახელმწიფო ბიუჯეტში. აღნიშნულის შედეგად მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის ფინანსური ხელმისაწვდომობა. ერთი მხრივ, სახეზეა საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ბიუჯეტის ყოველწლიური ზრდა, მეორე მხრივ, პროგრამის ბიუჯეტი ყოველწლიურად ვადაზე ადრე იწურება . 2019 წლის 29 ნოემბრის მდგომარეობით, პროგრამის 754-მილიონიანი ბიუჯეტიდან 745.1 მილიონი ლარი უკვე დახარჯული და ათვისებულია. წლის ბოლომდე პროგრამის შეუფერხებლად ფუნქციონირებისათვის საჭიროა, დაახლოებით, 60 მილიონი ლარის დამატება.

მთავრობას საყოველთაო ჯანდაცვის ბიუჯეტი არც 2018, 2017, 2016 და 2015 წლებში ეყო. 2018 წელს საყოველთაო ჯანდაცვის 713-მილიონიანი ბიუჯეტი ვადაზე ადრე ამოიწურა, რის შემდეგაც ჯანდაცვის სამინისტრომ მას კიდევ 43 მილიონი ლარი დაამატა . საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ბიუჯეტი 2017 წელსაც ვადაზე ადრე ამოიწურა, რის გამოც სახელმწიფომ პროგრამის გადასარჩენად 40 მილიონის სახით დამატებითი ფინანსური რესურსი გამოყო. 2016 წლის 7 ნოემბერს პროგრამის 570-მილიონიანი ბიუჯეტი ამოიწურა, რის საპასუხოდაც ჯანდაცვის სამინისტრომ მას მას კიდევ 53 მილიონი ლარი დაუმატა. 2015 წელს, როდესაც პროგრამის ბიუჯეტი ნოემბერში ამოიწურა, მთავრობამ პროგრამას 100 მილიონი ლარი დაამატა. 2014-2019 წლებში საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ბიუჯეტში წარმოქმნილმა დეფიციტმა 360 მილიონ ლარზე მეტი შეადგინა.

საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო ბიუჯეტის მკვეთრი დეფიციტი საფრთხეს უქმნის პროგრამის მდგრადობას. ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდის მიუხედავად მოსახლეობის ჯიბიდან გადახდები ისევ მაღალია  სახელმწიფოს უპრეცედენტო დანახარჯების მიუხედავად, ჯანდაცვის ხარჯებში ჯერ კიდევ დიდი წილი უკავია მოსახლეობის ჯიბიდან გადახდილი თანხების მოცულობას. ბოლო წლების განმავლობაში აღნიშნული მაჩვენებელი 73-დან 55 პროცენტამდე შემცირდა, თუმცა, მოსახლეობას ისევ მძიმე ტვირთად აწევს სამედიცინო მომსახურებისა და მედიკამენტებისთვის გადასახდელი თანხები.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში სახელმწიფო იხდის ნოზოლოგიის 70, 80, 90 პროცენტს, ხოლო სოციალურად დაუცველი მოქალაქეებისთვის – 100 პროცენტს. დარჩენილ თანხას 30, 20, 10 პროცენტიანი თანაგადახდის სახით იხდის პაციენტი. იმის გამო, რომ ყველა კლინიკას ჰქონდა თავისი ტარიფი და სახელმწიფო არ არეგულირებდა პაციენტის ჯიბიდან გადასახადის მოცულობას, პაციენტს სხვადასხვა სამედიცინო ორგანიზაციასთან 30, 20, 10 პროცენტიანი თანაგადახდის გადახდა უწევდა სხვადასხვა ოდენობით. ზოგიერთ შემთხვევაში თანაგადახდის მოცულობა მნიშვნელოვნად აღემატებოდა თანაგადახდის ზემოთაღნიშნულ პროცენტს (30, 20, 10 პროცენტიან თანაგადახდას), იყო ძალიან სოლიდური და სერიოზულ ტვირთად აწვებოდა პაციენტს. აღნიშნული ქმნიდა სისტემის გამჭვირვალობის პრობლემას. სახელმწიფოს უჭირდა პაციენტისათვის აეხსნა თანაგადახდის ზრდის მიზეზები.

ტარიფების გათანაბრების შედეგად, როდესაც განსაზღვრულია ნოზოლოგიის ფასის ჭერი, პაციენტისათვის გასაგები იქნება ეს თუ ის მომსახურება რა ფინანსურ ვალდებულებასთანაა დაკავშირებული, რადგან თანაგადახდის მოცულობა ერთნაირი იქნება ყველა სამედიცინო დაწესებულებაში, რაც დადებითად აისახება სისტემის გამჭვირვალობაზე. აღნიშნული მნიშვნელოვნად შეამცირებს თანაგადახდის მოცულობას და გაზრდის სამედიცინო სერვისებზე მოსახლეობის ფინანსურ ხელმისაწვდომობას.

სამედიცინო ბაზარი არ არის ჩვეულებრივი ბაზარი

უკვე მერამდენე წელია ჯანდაცვის სექტორის მიმართ საზოგადოებაში ჩამოყალიბდა არასწორი მიდგომა, რომ სამედიცინო ბაზარი არაფრით განსხვავდება ჩვეულებრივი ბაზრისაგან და "ბაზარი დაარეგულირებს ყველაფერს".
ჯანდაცვის სექტორი, როგორც ეკონომიკის დარგი, თავისი სპეციფიკურობით ხასიათდება. ეს სპეციფიკა ეკონომიკური ურთიერთობების განსაკუთრებულ ფორმებს განაპირობებს. ცნობილი ამერიკელი ეკონომისტის უილიამ ჰსიაოს მიხედვით, ჯანდაცვა „პათოლოგიური ეკონომიკაა, სადაც საბაზრო ძალების გავლენა სერვისების მოცულობაზე, მათ ფასსა და ხარისხზე არსებითად განსხვავდება ჩვეულებრივი ბაზრებისგან” . სამედიცინო ბაზრის ასეთი განსხვავება ჩვეულებრივი ბაზრისაგან განპირობებულია სამედიცინო მომსახურების სოციალურ-ეკონომიკური ბუნებით და სამედიცინო მომსახურების მიწოდების სპეციფიკურობით, კერძოდ, მოთხოვნა სამედიცინო მომსახურებაზე ხშირად ატარებს არამხოლოდ ინდივიდუალურ, არამედ სოციალურ ხასიათსაც („საზოგადოებრივი სიკეთეები” სამედიცინო ბაზარზე) და მოითხოვს ცალკეულ მომხმარებელთა სახსრების გაერთიანებას. ასეთ სიტუაციებს, სადაც ბაზარს არ შეუძლია რესურსების ეფექტიანი განაწილება, უწოდებენ ბაზრის ჩავარდნებს.

სამედიცინო ბაზარზე ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული რისკები გაურკვეველია. არაპროგნოზირებადია სამედიცინო მომსახურების როგორც მოთხოვნა, ასევე მიწოდება, რადგან არავინ იცის თუ როდის დადგება მისი საჭიროება. ასეთი გაურკვევლობისაგან დასაცავად, ავადმყოფობის შემთხვევაში ერთდროული, დიდი დანახარჯების თავიდან ასაცილებლად ადამიანი მიმართავს დაზღვევას;

ჩვეულებრივი ბაზრებისგან განსხვავებით, სადაც მოთხოვნა განსაზღვრავს მიწოდებას, სამედიცინო ბაზარზე მიწოდება განსაზღვრავს მოთხოვნას, ანუ ჯანდაცვაში მომსახურების მოცულობის დადგენაში გადამწყვეტი როლი ენიჭება მიმწოდებელს და არა მომხმარებელს, რადგან პაციენტი კვალიფიციური გადაწყვეტილების მისაღებად საკმარის ცოდნას და ინფორმაციას არ ფლობს (ინფორმაციის ასიმეტრია). ექიმებს გარდა პაციენტთა მკურნალობისა გააჩნიათ ეკონომიკური ინტერესები, რაც ქმნის მომსახურების ჭარბი მოცულობით გაწევის პოტენციურ პირობებს. ეკონომიკური თეორიის მიხედვით ასეთ სიტუაციას მიწოდებით პროვოცირებული მოთხოვნა ანუ მიმწოდებლის მიერ სტიმულირებული მოთხოვნა ეწოდება. სამედიცინო ბაზრის ჩავარდნებია აგრეთვე სამედიცინო ორგანიზაციების საბაზრო ძალაუფლება, სამედიცინო ბაზრის შეზღუდული კონკურენცია, გარეგანი ეფექტები, საზოგადოებრივი სიკეთის წარმოება.

ამგვარად, სრულიად მიუღებელია ჯანდაცვის სექტორის მიმართ ჩამოყალიბებული მიდგომა, რომ სამედიცინო ბაზარი ჩვეულებრივი ბაზარია და ბაზარი დაარეგულირებს ყველაფერს. სამედიცინო ბაზრის სპეციფიკა განაპირობებს სამედიცინო ბაზარზე ეკონომიკური ურთიერთობების განსაკუთრებულ ფორმებს, რაც მოითხოვს სახელმწიფოს მხრიდან სათანადო რეგულირების მექანიზმების შემუშავებას.

კლინიკების სიჭარბე ზრდის ხარჯებს

არაიშვიათად, ჯანდაცვის სამინისტრო სამედიცინო ბაზარს ჩვეულებრივ ბაზრად განიხილავს. ამის მაგალითია ბოლო წლებში სამედიცინო ბაზარზე სოკოებივით მომრავლებული კლინიკები. დღეს არსებული კლინიკების სიჭარბე ხელისუფლების დამსახურებაა, რადგან სახელმწიფო არასწორად გასცემს ლიცენზიებს. არის შემთხვევები, როდესაც სახელმწიფომ ავტოფარეხებში მდებარე კლინიკებზეც გასცა ლიცენზია, რომელთა უკან ბიზნესმენები, პარლამენტარები, სამინისტროს წარმომადგენლები დგანან.

ამ შემთხვევაში პრობლემაა არა თავად კლინიკების რაოდენობის ზრდა, არამედ ის გარემოება, რომ ამ პატარა კლინიკების უმრავლესობის დაფინანსების უმთავრესი წყაროა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა. თითქოს მხოლოდ იმიტომ შეიქმნენ რომ სახელმწიფოს ისედაც მწირი რესურსების ხარჯზე ეარსებათ, რაც სამართლიან ეჭვის იწვევს. სწორედ ასეთი „ახალგამომცხვარი“ წვრილი კლინიკების ზრდა და მათი ჩართვა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში განაპირობებს ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდას და პროგრამით გათვალისწინებული ბიუჯეტის ყოველწლიურ ათეულმილიონიან დეფიციტს.

სტატისტიკური ინფორმაციით, 2011-წლიდან 2018 წლის ჩათვლით კლინიკების რაოდენობა 229-დან 272-მდე გაიზარდა. დღეისათვის საქართველოში 1 მილიონ მოსახლეზე 79 კლინიკა ფუნქციონირებს, რაც ძალიან მაღალი მაჩვენებელია სხვა ქვეყნებთან შედარებით. ჭარბი სამედიცინო ინფრასტრუქტურა ხშირ შემთხვევაში მოსახლეობის სამედიცინო საჭიროებების გათვალისწინების გარეშე იქმნება.

ერთი მხრივ, კლინიკების რაოდენობა მოსახლეობის რიცხვთან მიმართებაში საჭიროზე ბევრად მაღალია. ამავდროულად, ჭარბი კლინიკების ფონზე არათანაბარია მათი სიმძლავრე და საწოლფონდის დატვირთვა, რომელიც დღეს მხოლოდ 47 %-ს უტოლდება, მაშინ, როდესაც საერთაშორისო სტანდარტის შესაბამისად რენტაბელობის მაჩვენებელი მინიმუმ 80% უნდა იყოს. საწოლთა არასათანადო დატვირთვა ზრდის მომსახურების ხარჯს და ამცირებს ხარისხს, რადგან პატარა კლინიკების განვითარების და მაღალტექნოლოგიურ მოწყობილობა-დანადგარებში ინვესტიციების შესაძლებლობა დაბალია. ასევე გასათვალისწინებელია, რომ კლინიკების სიჭარბე ზრდის ადმინისტრაციულ ხარჯებს, რადგან თითოეულ საავადმყოფოს სჭირდება საკუთარი მენეჯერები, დამხმარე პერსონალი... კლინიკების სიჭარბე და დაბალი დატვირთვა ზრდის კომუნალური, ცვეთის და სხვა მსგავს ხარჯებს. ყოველივე ზემოაღნიშნული განაპირობებს მომსახურების ფასის ხელოვნურ გაზრდას.

სახელმწიფომ არსებული კრიზისიდან გამოსვლის ადვილი გზა გამოძებნა: შეამცირა ტარიფები, თანაც ზოგ შემთხვევაში სერვისების რეალურ ღირებულებაზე გაცილებით ნაკლებზე, რაც დაუშვებელია. სახელმწიფომ უპირველესად უნდა მოახდინოს საყოველთაო პროგრამაში მონაწილე დაწესებულებათა სელექტიური კონტრაქტირება.

სამედიცინო ორგანიზაციების სელექტიური კონტრაქტირება

მსოფლიო პრაქტიკის გათვალისწინებით, უფრო მიზანშეწონილი იქნებოდა რეფორმის დაწყება სამედიცინო ორგანიზაციების სელექციური კონტრაქტირებით, მითუმეტეს, როდესაც საქართველოს ამ კუთხით აქვს სამეანო-ნეონატალურ სერვისებზე პოზიტიური გამოცდილება.

სელექციური კონტრაქტირება გულისხმობს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ჩასართავად სამედიცინო დაწესებულებების შერჩევას სპეციალური კრიტერიუმების საფუძველზე. მაგალითად, ჰოსპიტალურ სერვისებზე სელექტიური კონტრაქტირებისას გათვალისწინებული უნდა იყოს საწოლფონდი ანუ სახელმწიფო პროგრამაში მონაწილე სამედიცინო ორგანიზაციას უნდა ჰქონდეს საწოლების გარკვეული რაოდენობა. მაგალითად, ზოგი კვლევა ადასტურებს, რომ 100 საწოლზე ნაკლები საავადმყოფო არაეფექტურია და არის ქვეყნები, სადაც მათ სახელმწიფო პროგრამით ხელშეკრულებას არ უდებენ. თუმცა საქართველოში გასათვალისწინებელია კლინიკების გეოგრაფიული მდებარეობა, რადგან ზოგ რაიონში შესაძლოა, აუცილებელი იყოს პატარა ზომის საავადმყოფოს შენარჩუნება. სელექტიური კონტრაქტირება ასევე გულისხმობს გარკვეული სადიაგნოსტიკო მოწყობილობა-დანადგარების არსებობას. საყურადღებოა, რომ კრიტერიუმები შემუშავებულია რეანიმაციაში, ანესთეზიოლოგიაში და კარდიოქირურგიაში.

სელექტიური კონტრაქტირება ხელს უწყობს სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებას, რადგან სახელმწიფო კონტრაქტს აფორმებს ისეთ კლინიკებთან, სადაც სამედიცინო მომსახურების გაცილებით მაღალი ხარისხია. სელექტიური კონტრაქტირება ასევე ხელს უწყობს ქვეყანაში კლინიკების რაოდენობის ოპტიმიზაციას, ხარჯების შეკავებას და საწოლფონდის დატვირთვის გაზრდას. სელექტიური კონტრაქტირებით სახელმწიფო ირჩევს შედარებით მსხვილ საავადმყოფოებს, სადაც უფრო მეტია სერვისების წარმოების მოცულობა, საწოლთა დატვირთვა, შესაბამისად მით მეტია ეფექტურობა. ხარჯების ოპტიმიზაცია მხოლოდ დიდი ზომის კლინიკების შემთხვევაშია შესაძლებელი.
გარდა ამისა, მსხვილ საავადმყოფოებს ახასიათებს მასშტაბის ეკონომია, რაც გულისხმობს საქონლის წარმოებას შემცირებული დანახარჯებით, როცა წარმოების მოცულობა დიდია და გვაქვს უფრო დაბალი ფასები. ასევე, მსხვილ საავადმყოფოებს მოწინავე ტექნოლოგიური მიღწევების დანერგვის უფრო მეტი შესაძლებლობა აქვთ.

მნიშვნელოვანია, რომ ტარიფების გათანაბრება არ თქმულა ცალკე კონტექსტად, ამაზე საუბარი იყო სელექტიურ კონტრაქტირებასთან ერთად. თუმცა, სახელმწიფომ რეფორმა ტარიფების გათანაბრებით დაიწყო, რაც სერიოზულ შეცდომად მიმაჩნია. სახელმწიფოს სელექტიური კონტრაქტირებით რომ დაეწყო რეფორმები, შესაძლოა სამედიცინო სექტორში დღეს შექმნილი ნეგატიური დამოკიდებულება თავიდან აეცილებინა, რადგან სელექტიური კონტრაქტირების შედეგად ხარჯების შეკავებით მიღებული ეკონომიით შესაძლებელი იქნებოდა ადექვატური ტარიფები შეეთავაზებინა მის მიერ შერჩეული სამედიცინო ორგანიზაციებისათვის.

სამედიცინო სერვისების ტარიფების დადგენის მექანიზმები

სამედიცინო სერვისებზე ტარიფების განსაზღვრა უნდა ეფუძნებოდეს გარკვეულ ტექნოლოგიას. მსოფლიოში მიღებული პრაქტიკით ტარიფების გამოსათვლელად გამოიყენება სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები. სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები ეფუძნება მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით (Diagnosis-Related Groups – DRG) დაფინანსების მეთოდს, სადაც დიაგნოზით მსგავსი დაავადებები (მაგალითად, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები) გაერთიანებულია ერთ ნოზოლოგიურ ჯგუფში. სახელმწიფო ადგენს თითოეული ჯგუფის აუცილებელი სამკურნალო-დიაგნოსტიკური ღონისძიებების მოცულობას, თანმხლებ დაავადებებს, ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობას. თითოეული დაავადებების (დიაგნოზით მსგავსი) ფაქტიური ხარჯების საფუძველზე დადგინდა თითოეული ნოზოლოგიური ჯგუფის საშუალო ხარჯი.

დიაგნოზით მსგავსი დაავადებების განფასებისას გათვალისწინებული უნდა იყოს ქვეყნის გეოგრაფიული დაყოფა (რეგიონი, ქალაქი, რაიონი), სამედიცინო დაწესებულების დონე (ზოგადი პროფილის საავადმყოფო, სპეციალიზებული კლინიკა, რეგიონული და ქალაქის საავადმყოფოები). სამედიცინო მომსახურების სპეციფიკურობიდან გამომდინარე, დამატებითი დაფინანსება განისაზღვრება:

• კლინიკური საავადმყოფოებისათვის, სადაც ძვირადღირებული სამკურნალო-დიაგნოსტიკური მეთოდები გამოიყენება;
• ზოგიერთი რაიონების საავადმყოფოებისათვის, რომლებიც სახელმწიფოს მხრიდან გარკვეულ მხარდაჭერას საჭიროებენ;
• ისეთი საავადმყოფოებისათვის, სადაც მკურნალობენ ძვირადღირებულ კატეგორიის პაციენტები (მაგ., მოხუცები).
სწორედ ასეთი გზით შექმნილი სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების საფუძველზე უნდა მოხდეს რეალური დანახარჯების დათვლა და ადექვატური ტარიფის დადგენა.

მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით (Diagnosis-Related Groups – DRG) საავადმყოფოს დაფინანსების მეთოდი აშშ-მა შემოიღო 1983 წელს, მას შემდეგ რაც 1970-იანი წლების ბოლოს აშშ-ის ყველაზე დიდი სახელმწიფო პროგრამა „მედიქეა“ (ასაკოვან ადამიანთა სამედიცინო მომსახურების პროგრამა) ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯების ზრდის გამო დადგა გარდაუვალი გაკოტრების წინაშე . იგი განპირობებული იყო ჰოსპიტალური ხარჯების კატასტროფული ზრდით, რომელსაც თან ერთვოდა ღრმა ეკონომიკური კრიზისი და ჯანდაცვის სფეროში არსებული მზარდი ინფლაცია. მაშინ იელის უნივერსიტეტის ჯანდაცვის ეკონომისტების მიერ გაანალიზებულ იქნა რამოდენიმე შტატის 170 საავადმყოფოს 700 000 დაავადების ისტორია, რომლის საფუძველზეც შეიქმნა მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფები ანუ სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები.

შეიძლება გარკვეული პარალელები გავავლოთ საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმებსა და აშშ-ში 1980-იან წლების დასაწყისში განხორციელებულ რეფორმებს შორის. როგორც საქართველოში, ასევე აშშ-ში სახელმწიფო იძულებული გახდა შემოეღო ჯანდაცვის ხარჯების შეკავების მექანიზმები, გაეზარდა სახელმწიფო მარეგულირებელი როლი. საინტერესოა, რომ მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფების, ანუ სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების შემოღებით ჯანდაცვის სექტორში სახელმწიფოს მარეგულირებელი როლის ზრდა რონალდ რეიგანის მემარჯვენე მთავრობას უკავშირდება.

ნიშანდობლივია, რომ თუ აშშ-ში ტარიფების განფასებას საფუძლად დაედო 170 საავადმყოფოს 700 000 დაავადების ისტორია, საქართველოში ჯანდაცვის სამინისტრომ სამედიცინო სერვისებზე ტარიფის დადგენისას გამოიყენა 150 კლინიკის ფინანსური ინფორმაცია.

ამ მსგავს ისტორიაში შეიძლება დავინახოთ მნიშვნელოვანი განსხვავება. ჯანდაცვის სამინისტროს სამედიცინო სერვისებზე ტარიფის დადგენისას არა ფინანსური ინფორმაცია, არამედ მსოფლიოში აპრობირებული სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები, იგივე მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფები (DRG), რომლის საფუძველზე უნდა მომხდარიყო რეალური დანახარჯების დათვლა, რაც მოგვცემდა ადექვატური ტარიფის დადგენის საშუალებას.

სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები საქართველოში ჯერ კიდევ 1996 წელს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმების შედეგად დაინერგა . თითოეული სახის სამედიცინო მომსახურება განფასებული იყო წინასწარ განსაზღვრული სტანდარტული სამედიცინო ჩარევის მოცულობის მიხედვით. ამ მომსახურების ფასი დამოკიდებული იყო სამედიცინო პერსონალის მომსახურეობის ობიექტურად საჭირო მოცულობაზე, დიაგნოსტიკურ და ლაბორატორიულ გამოკვლევების რაოდენობაზე, „საჭირო“ მედიკამენტების და სამედიცინო მასალების ღირებულებაზე. ამის გარდა, ამ სტანდარტულ ფასში ასევე შედიოდა გარკვეული არაპირდაპირი ხარჯებიც, რომლებიც დამოკიდებული იყო სტანდარტით განსაზღვრული სრულფასოვანი მკურნალობისათვის საჭირო საწოლდღეების რაოდენობაზე . სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები აგებული იყო მსგავსი დიაგნოზების ჯგუფებით დაფინანსების მეთოდზე (DRG). სამწუხაროდ, შემდგომ პერიოდში სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტები ამოღებულ იქნა. სასურველი იქნებოდა ჯანდაცვის სამინისტროს შეესწავლა სამედიცინო ეკონომიკური სტანდარტების საქართველოს გამოცდილება.

აღსანიშნავია, რომ კლინიკები აპროტესტებენ არა ტარიფების გათანაბრებას, არამედ ტარიფების შემცირებას. ზოგი ნოზოლოგიის ტარიფი იმდენად დაბალია, რომ ვერ უზრუნველყოფს ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების მიწოდებას და ხშირ შემთხვევაში უფრო ნაკლებია, ვიდრე სახარჯი მასალის ღირებულება . სახელმწიფო საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში მონაწილე საავადმყოფოებს 7-8 წლის წინანდელი ფასებით უხდის, სადაც არ არის გათვალისწინებული არც ინფლაციის დონე, არც მედიკამენტებზე და სახარჯ მასალებზე ფასების ზრდა. გასათვალისწინებელია ის ფაქტორიც, რომ ოპერაციებისათვის საჭირო მასალა ძირითადად საზღვარგარეთ იწარმოება და სამედიცინო ორგანიზაციები იძულებული არიან ისინი უცხოურ ვალუტაში იყიდონ. ნებისმიერ ნორმალურ ქვეყანაში არსებობს ე.წ. “განახლების ინდექსი” (up-to-date-index), რომელიც სამედიცინო სერვისების განფასების დროს ითვალისწინებს მომავალი წლის მოსალოდნელ ცვლილებებთან დაკავშირებულ ხარჯებს.

ტარიფების გათანაბრება და არაკომერციული საავადმყოფოები

საქართველოში საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში გათანაბრებული ტარიფები ერთი მხრივ სახელმწიფოს ხარჯების მართვას გაუიოლებს, თუმცა, მეორე მხრივ, კლინიკებმა შესაძლოა ჩათვალონ, რომ სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრული ტარიფები მცირეა და უარი განაცხადონ სახელმწიფო პროგრამით მომსახურების გაწევაზე. ამ მხრივ გასათვალისწინებელია, რომ საქართველოში უმთავრესად გავრცელებულია კერძო მომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციები. შესაბამისად, გაუგებარია, რა უნდა მოიმოქმედოს სახელმწიფომ იმ შემთხვევაში, თუ კერძო კლინიკები ერთმანეთში შეთანხმდებიან და ერთხმად უარს იტყვიან სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრული ტარიფებით მომსახურების გაწევაზე.

ამ და სამედიცინო ბაზრისთვის დამახასიათებელი სხვა თავისებურებების გამო, ბევრ განვითარებულ და განვითარებად ქვეყანაში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის რამოდენიმე ფორმაა გავრცელებული: არამომგებიანი, მომგებიანი, სახელმწიფო.

მსოფლიოში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ყველაზე გავრცელებული ფორმა არაკომერციული ორგანიზაციებია . ხშირად სიტყვა „არამომგებიანის“ არასწორ ინტერპრეტაციას ახდენენ და წარმოგვიდგენენ ისეთ ორგანიზაციად, რომელიც არ ეწევა მომგებიან საქმიანობას. სინამდვილეში კი არამომგებიან, ისევე როგორც მომგებიან, ან სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებებში ცდილობენ მიიღონ მოგება. ისინი ერთმანეთისაგან განსხვავდებიან მიღებული მოგების განაწილების თვალსაზრისით. კერძოდ, არამომგებიან საავადმყოფოებში, მომგებიან საავადმყოფოებისგან განსხვავებით, მოგების განაწილება არ ხდება მესაკუთრეებზე. მათ მართავენ საბჭოები და მიღებული მოგება ნაწილდება სერვისების ხარისხის გაუმჯობესებაზე, ახალი სადიაგნოსტიკო მოწყობილობების შეძენაზე, სამედიცინო პერსონალის ხელფასის გაზრდაზე . ევროპის ქვეყნებში არაკომერ-ციული სამედიცინო ორგანიზაციები შეადგენენ 70-80%-ზე მეტს, ასევე, აშშ-ში - 57%-ს შეადგენს არამომგებიან სამედიცინო ორგანიზაციები, 26% - სახელმწიფო საავადმყოფოები, ხოლო კერძო მომგებიანი საავადმყოფოები - 17 % .
მესაკუთრეობის ფორმების ასეთი მრავალფეროვნება განაპირობებს მათ შორის ჯანსაღ კონკურენციას. კონკურენტულ გარემოში კლინიკების გარკვეული ნაწილი მომსახურებას გასწევს სახელმწიფოს მიერ დადგენილი ფასის მიხედვით.

ზოგ კლინიკას შეუძლია სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრულ ტარიფს ზევით დააწესოს სერვისებზე მისთვის მისაღები ფასი, რომელსაც პაციენტი თავად გადაიხდის. აქ მთავარია, რომ კონკურენტულ გარემოში პაციენტს ყოველთვის რჩება მისთვის სასურველი, ფინანსურად ხელმისაწვდომი სამედიცინო დაწესებულების არჩევის შესაძლებლობა, ხოლო ერთმანეთთან კონკურენციაში მყოფი მესაკუთრეობის სხვადასხვა ფორმის სამედიცინო დაწესებულებები განსხვავებულად უპასუხებენ სახელმწიფოს მიერ ხარჯებზე კონტროლის მიზნით დაწესებულ ტარიფებს.
მიზანშეწონილია სახელმწიფომ ხელი შეუწყოს საქართველოში საავადმყოფოების მესაკუთრეობის სხვადასხვა ფორმების და განსაკუთრებით არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების განვითარებას. ამით, გაიზრდება სამედიცინო ორგანიზაციებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობს სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრული ტარიფების ადვილად დანერგვას, ჯანდაცვის ხარჯების შემცირებას, სამედიცინო ხარისხის და რაც მთავარია, ჯანდაცვის სერვისებზე მოსახლეობის კმაყოფილების ამაღლებას.

არაადექვატური ტარიფები საფრთხეს უქმნის მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის განვითარებას საქარველოში

ნიშანდობლივია, რომ რეფორმა შეეხო მედიცინის ყველაზე უფრო განვითარებულ მაღალტექნოლოგიური და მნიშვნელოვან სამედიცინო მიმართულებებს, როგორიცაა რეანიმაციული მომსახურება, კარდიოლოგია, კარდიოქირურგია, არითმოლოგია.

განვითარებულ ქვეყნებში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით გამოწვეული მძიმე გართულებებისა და სიკვდილიანობის მაჩვენებლების შემცირებაში მნიშვნელოვანი როლი ითამაშა კლინიკურ პრაქტიკაში დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მაღალტექნოლოგიური მეთოდების დანერგვამ . შედეგად, გაიზარდა იმ პაციენტების რაოდენობა, რომლებიც დაუბრუნდნენ სრულფასოვან სამუშაოს და აქტიურ ცხოვრებას. ასე, მაგალითად, დღესდღეობით არ არის სადავო, რომ მაღალტექნოლოგიური მეთოდების (სისხლძარღვების ტრანსლუმინური ბალონური ანგიოპლასტიკა, სტენტირება და მიოკარდის პირდაპირი რევასკულარიზაციის ოპერაცია) მეშვეობით შესაძლებელია გულის სისხლძარღვების ათეროსკლეროზის უარყოფითი ეფექტების თითქმის მთლიანად აღმოფხვრა.

მიუხედავად სახელმწიფოს მხრიდან მწირი დაფინანსებისა, საქართველოში მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის გარკვეული მიმართულებები საკმაოდ მაღალ დონეზეა განვითარებული, რაც საშუალებას აძლევს პაციენტებს იმკურნალონ საქართველოში. თუმცა, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ყველა პაციენტებისათვის არ გათვალისწინებული სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ისეთი სერვისები, როგორიცაა: კათეტერული აბლაცია, კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის და კარდიო-რესინქრონიზატორის იმპლანტაცია... აღნიშნული ჩარევები დღემდე მხოლოდ ნაწილობრივ უფინანსდებათ საპენსიო ასაკისა და სოციალურად დაუცველ პირებს. შრომისუნარიანი მოსახლეობის უდიდესი ნაწილისთვის ეს სერვისები ხელმიუწვდომელია, რაც საქართველოს მოქალაქეებს უზღუდავს სამედიცინო სერვისებზე თანაბარი წვდომის უფლებას.

რეფორმის შედეგად მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის გარკვეული ნოზოლოგიების ტარიფების შემცირებით არამარტო ქვეითდება ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების მიწოდებას, არამედ ხშირ შემთხვევაში საფრთხე შეექმნა იმ პაციენტებსაც, რომლებიც მანამდე ამ სერვისებით სარგებლობდნენ. ამასთანავე, რისკის ქვეშ დგება მაღალტექნოლოგიური კარდიოლოგიის ისეთი მიმართულებების არსებობა, როგორიც არითმოლოგიაა, მაშინ როცა ეს დარგი საქართველოში იმდენად განვითარებულია, რომ საქართველოს მოქალაქეებს სრულყოფილი სერვისის მიღება შეუძლიათ საკუთარ ქვეყანაში და არ უწევთ საზღვარგარეთ წასვლა.

სელექტიური კონტრაქტირების გზით მიღებული ხარჯების ეკონომიით შესაძლებელი იქნებოდა შერჩეული კლინიკებისათვის არამარტო ადექვატური ტარიფების შეთავაზება არამედ იმ სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი კარდიოლოგიური სერვისების დაფინანსებაც, რომლებიც ყველა პაციენტებისათვის არ გათვალისწინებული საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით.